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경상환자
경상환자는 자동차사고 상해등급 중 12-14등급 환자를 가리킨다.
개요[편집]
- 경상환자는 교통사고로 인하여 5일 이상 3주 미만의 치료를 받아야 하는 부상을 입은 경우를 말한다. 일반적으로 입원할 필요가 없는 전치 30일 미만의 부상을 가리킨다. 타박상이나 염좌, 단순한 골절 등의 신체를 움직이는 데 곤란하지 않을 정도의 경미한 불편함의 경우를 뜻한다. 경상환자는 상해등급이 가장 낮은 14등급이 나오거나 아예 병원 치료를 받지 않는 경우가 많다.
- 경상환자의 경우 장기간 병원 치료를 받으려면 진단서를 의무적으로 제출해야 한다. 이는 경상환자의 과잉진료에 따른 보험료 상승을 막기 위한 관계당국의 조치이다. 우선 경상환자가 장기간 입원치료를 할 때 진단서를 의무화하기로 했다. 그간 사고 발생 시 진단서 등 입증자료 없이 무제한으로 치료하고 보험금 청구가 가능했었고 이로 인해 필요 이상 치료를 받으면서 보험사에 과도한 합의금을 요구하는 사례가 다수 발생했었다. 구체적으로 중상 환자(상해 1-11등급)를 제외한 경상환자에 한해서 4주까지는 기본 보장을 하고 4주 초과 시에는 진단서에 따른 진료 기간에 따라 보험금을 지급하기로 했다. 적용 시기는 2022년 1월 1일부터이다. 또한 과실책임주의 원칙을 적용해 경상환자의 치료비 중 본인 과실 부분은 본인 부담으로 처리하기로 했다.[1]
경상환자 기준의 미흡성[편집]
- 교통사고로 경미한 부상을 입은 경상환자의 과잉진료 문제를 완화하기 위해서는 객관적인 상해 수준 판단 기준과 그에 부합하는 진료비를 고려한 대인배상 Ⅰ부상 보험금 한도 조정을 검토할 필요가 있다는 목소리도 높아지고 있다. 현재 교통사고 경상환자의 치료 완료 여부를 객관적으로 검증할 수 있는 기준이 없어 사고 피해자가 주관적으로 통증을 호소할 경우 진료를 받을 수 있다.
- 보험금 한도 조정 후인 2016~2019년 평균 경상환자 규모는 155만 7,801명으로 한도 조정 전인 지난 2012~2015년에 비해 12.3%(123만 1,903명) 증가했다. 이에 따라 같은 기간 진료비도 9,231억 원에서 1조 3,354억 원으로 44.7% 늘었다. 1인당 진료비는 66만 3,000원에서 85만 5,000원으로 29% 증가했다. 특히 자동차보험 상해등급 12급에서 14급에 비해 입원율, 한방병원 및 종합병원 이용률, 통원 일수 2주 초과 비중이 높게 나타났다.
- 한도 초과 그룹에서 대물(차량) 수리비 대비 1인당 진료비 비율은 12급은 70%, 14급은 55%였으며, 중상해 환자 진료비 대비 진료비 비중은 12급은 36.4%, 14급 18.3%로 나타났다. 자동차보험 경상환자 전체를 대상으로 건강보험 진료일수를 가정한 '진료비 대비 진료비'를 지난 2016년부터 2019년까지 비교한 결과, 자동차보험 경상환자들은 건강보험 환자에 비해 2.1배를 더 청구한 것으로 확인됐다. [2]
교통사고 경상환자의 보험제도방안[편집]
- 2023년부터 교통사고 경상환자 치료비가 50만~120만 원을 초과할 경우 본인 과실에 따른 치료비는 본인의 자동차보험으로 부담해야 한다. 개선안을 보면 교통사고 경상환자(12~14등급)는 본인 과실 치료비를 본인 보험사로 처리해야 한다. 중상환자(1~11등급)는 현행 방식을 유지한다. 치료비 보장이 어려운 보행자, 이륜차·자전거 운전자에게 이 같은 과실책임주의는 적용되지 않는다.
- 한방분야 진료수가 개선방안도 2022년 4월까지 마련키로 했다. 건강보험 급여항목에 포함되지 않는 첩약·약침 등은 자동차보험 수가기준도 명확하지 않아 과잉진료를 부추긴다는 지적이 있어왔다. 2020년 교통사고 경상환자의 양방치료비는 2,947억 원으로 2016년보다 19.4% 줄어든 반면 한방치료비는 3,101억 원에서 8,082억 원으로 2.6배 증가했다. 현재 제한이 없는 상급병실 입원료 상한선도 2021년 하반기까지 검토·설정해 2022년부터 시행한다.
- 금융위원회와 국토교통부는 2021년 9월 30일 이 같은 내용이 포함된 '자동차보험 제도개선방안'을 내놓았다. 과잉진료가 의무적으로 가입해야 하는 자동차보험 납입금을 높이고 있다는 지적에 따른 것이다. 기존에는 과실비율과 무관하게 상대방 보험사에서 치료비를 지급해왔다. 이 때문에 과실비율이 작은 운전자가 보험금을 더 많이 내는 문제가 발생하기도 했다. 특히 경상환자는 치료 기간이 4주를 초과하면 의료기관의 진단서가 있어야 보험금을 받을 수 있도록 했다.[3]
관련 기사[편집]
- 2023년부터 경상환자는 치료비 중 본인과실 부분을 본인보험으로 부담해야 한다. 경상환자(12~14등급)에 과실책임주의가 도입되고 4주 초과 장기 치료 시 진단서 제출이 의무화되기 때문이다. 2021년 10월 1일 금융위원회·금융감독원·국토교통부는 자동차보험제도 개선방안을 발표했다. 이번 방안은 경상환자 과잉진료, 객관적 보험금 지금기준 미비 등으로 인해 자동차 보험금 및 국민보험료 부담이 늘고 있는 상황을 개선키 위해 마련됐다. 이번 과실책임주의 도입은 중상환자 및 경상환자 중 치료비 보장이 어려울 수 있는 이륜차·자전거·보행자에는 적용되지 않는다. 한편, 세 기관에 따르면 최근 5년간 중상환자 보험금이 약 8% 증가한 데 비해, 경상환자 보험금은 약 50%나 증가했다. 2016년 경상 1조 9,000억 원이고 중상 1조 4000억 원이다. 2020년에 경상 2조 9,000억 원이고 중상 1조 5,000억 원 등이다. 경상환자 치료비 중 한방치료비는 2016년 3,101억 원에서 2020년 8,082억 원으로 무려 160% 증가했다. 상급병실 입원료 지급기준도 구체화된다. 현행 자동차보험은 건강보험과 달리 병실 등급과 관계없이 입원료를 보험에서 전액 지급해왔다. 이에 상급병실 입원료 상한선을 설정하는 등 관련 대안을 마련해 진료수가 기준을 개정한다. 2021년 하반기까지 방안을 마련하고 소비자 안내를 거쳐 2022년 내 시행한다는 방침이다. [4]
- 자동차사고로 치료를 받은 경상환자 10명 중 3명은 과잉진료를 받은 것으로 나타났다. 이들의 진료비와 진료일수는 다른 환자와 비교해 각각 3.7배, 3.1배 높았다. 특히 이들은 비급여 진료 비중이 높은 한방 병·의원 이용률, 입원율, 2주 이상 장기 통원비율이 상대적으로 높은 것으로 나타났다. 경상환자의 경우 회복 여부를 객관적으로 확인할 수 없고 기한 한정 없이 진료를 받을 수 있어 보험금이 예상보다 커질 수 있다. 이에 보험회사는 이러한 위험을 줄이기 위해 향후 치료비(합의금)을 제시해 합의를 유도한다. 전체적으로 보면, 자동차보험 경상환자 진료비는 2020년 기준 1조 944억 원으로 2016년 6,591억 원 대비 연평균 13.4%씩 증가했다. 같은 기간 전체 대인배상 진료비(중상해+경상) 중 57%였던 경상환자 진료비 비중은 2020년 67%로 높아졌고, 증가율 기준으로는 중상해 환자의 5.3배를 넘었다. 문제는 이런 일부 가입자의 도덕적 해이가 선량한 보험가입자의 보험료까지 끌어올리는 데 있다. 이들의 과잉진료는 자동차보험 손해율을 2.5~4.6% 포인트 높이는 것으로 조사됐다. 이 경우 대당 보험료를 최대 3만 1,200원까지 높이게 된다. 장기적으로는 경상환자 상해의 대부분을 차지하는 척추 염좌, 전신 타박상 등의 상해 존재와 회복 여부를 객관적으로 입증하고, 상해 수준에 부합하는 합리적 보상이 이뤄질 수 있는 제도개선을 모색해야 하는 것이다.[5]
동영상[편집]
각주[편집]
- ↑ 양다훈 기자, 〈교통사고 경상환자 앞으로 4주 이상 치료하려면 진단서 의무 제출〉, 《세계일보》, 2021-09-30
- ↑ 김은영 기자, 〈"교통사고 경상환자 과잉진료 '보험금 한도조정'으로 막아야"〉, 《청년의사》, 2021-10-27
- ↑ 유희곤 기자, 〈교통사고 경상환자, 2023년부터 본인 과실은 본인이 부담…보험금 노린 ‘나이롱 환자’ 설치기 어려워진다〉, 《경향신문》, 2021-09-30
- ↑ 이슬비 기자, 〈경상환자 과실책임주의 도입···환자 본인 부담 강화〉, 《데일리메디》, 2021-10-01
- ↑ 남정현 기자, 〈"자동차사고 경상환자 10명 중 3명은 과잉진료"〉, 《뉴시스》, 2022-06-10
참고자료[편집]
- 남정현 기자, 〈"자동차사고 경상환자 10명 중 3명은 과잉진료"〉, 《뉴시스》, 2022-06-10
- 이흔 기자, 〈차보험 경상환자 '과잉' 진료비 보험금 연간 6천500억원 추정〉, 《보험매일》, 2022-03-22
- 류영상 기자, 〈"내가 왜 돈 더내야 하나"…'살짝 콩'에 530만원 요구 등 한해 6500억 샌다〉, 《매일경제》, 2022-03-22
- 박원빈 기자, 〈'나이롱 환자' 차단, 경상환자 진료기준 연내 마련〉, 《후생일보》, 2022-02-21
- 김은영 기자, 〈"교통사고 경상환자 과잉진료 '보험금 한도조정'으로 막아야"〉, 《청년의사》, 2021-10-27
- 신효령 기자, 〈車사고 경상환자 보험처리에 본인과실 반영…어떻게 바뀌나〉, 《뉴시스》, 2021-10-01
- 이슬비 기자, 〈경상환자 과실책임주의 도입···환자 본인 부담 강화〉, 《데일리메디》, 2021-10-01
- 금융위원회, 〈車사고 경상환자, 과실만큼 본인 보험으로 치료비 낸다〉, 《대한민국 정책브리핑》, 2021-09-30
- 양다훈 기자, 〈교통사고 경상환자 앞으로 4주 이상 치료하려면 진단서 의무 제출〉, 《세계일보》, 2021-09-30
- 유희곤 기자, 〈교통사고 경상환자, 2023년부터 본인 과실은 본인이 부담…보험금 노린 ‘나이롱 환자’ 설치기 어려워진다〉, 《경향신문》, 2021-09-30
- 박현 기자, 〈자동차사고 경상환자 수는 줄었으나 보험금은 증가〉, 《한겨렛신문》, 2021-03-31
- 이보라 기자, 〈자동차보험 대인배상 보험금 증가…“경상환자 판단 기준 필요”〉, 《글로벌이코노믹》, 2020-09-13
- 하채림 기자, 〈스치기만 했는데 치료·합의에 천만원…경미사고 보상 손본다〉, 《연합뉴스》, 2020-08-16
같이 보기[편집]
